Kolesistektomi sırasında meydana gelen safra yolu yaralanmaları, ister açık yapılsın, ister laparoskopik yapılsın bu ameliyatın en önemli komplikasyonlarından birisidir.
SIKLIK
Kolesistektomi sırasında safra yolu yaralanmalarının sıklığı,
açık yapılan olgular için %0.2-0.3, laparoskopik yapılan olgular içinse % 0.4-1.3
oranlarında bildirilmektedir.
NEDENLERİ
Kolesistektomi sırasındaki safra yolu yaralanmalarının
nedenleri incelendiğinde çok sayıdaki sebepler iki ana
alt başlıkta toplanabilir. Bunlardan birincisi anatomik nedenlerdir, ikincisi ise teknik nedenlerdir.
Teknik nedenler arasında kliplerin emniyetsiz biçimde
kapatılması, doğru planda diseksiyon yapılmaması, uygunsuz koter kullanımı, uygunsuz
klip kullanımı, sistik kanalın aşırı traksiyonu gibi faktörler sayılabilir.
Anatomik nedenler ise en önemli yaralanma nedenlerindendir.
Gerek safra yolları gerekse karaciğer vasküler yapılarında çok sayıda
anomali bulunabilir. Bunlar içisinde en önemli varyasyonlardan bir tanesi
sağ sektör dallarından birinin çok aşağı seviyeden ana hepatik kanala
birleşmesidir ki sistik kanalın bu kanala açılması söz konusu olabilir. Bu
durumda en ufak dikkatsizlikte yaralanma ortaya çıkacaktır.
Ameliyat sırasında safra yolu yaralanması olmasa bile,
ameliyattaki aşırı diseksiyon, aşırı koter kullanımı bölgenin kanlanmasını
bozacağından geç dönemde safra yolu darlıkları (striktürler) gelişebilir.
YARALANMA TİPLERİ
Yaralanma tipi, tedavi yöntemini, ameliyat
riskini ve hastalığın sonraki seyrini belirler. Yaralanmanın tipi ve
lokalizasyonu ile ilişkili çok sayıda sınıflandırma sistemi vardır. Klinikte bu
sistemlerden en çok “Strasberg klasifikasyon” sistemi kullanılmaktadır (Resim
1).
Resim 1: Strasberg
sınıflandırması
Ancak basitçe
yaralanma seviyesi ne kadar yukarı seviyede ise tamiri o kadar güçtür.
KLİNİK TABLO
Safra yolu
yaralanması ya ilk ameliyat sırasında farkedilerek tamir edilir ya da farkedilmezse
ameliyattan sonraki erken dönemde saptanır. Bu süre çoğu kez 1 hafta ile 10 gün
arasında değişir, ancak yaralanma tipine göre 6 aya kadar uzayabilir.
Yaralanma tipine göre değişmekle birlikte çoğu hastada karın
ağrısı, ateş ve enfeksiyon tablosu vardır. Kesi yerlerinden safra kaçağı
olabilir. Kaçak olan hastalar daha erken saptanırlar.
Strasberg sınıflamasına göre A, C, D tip yaralanma olan olgular
genellikle ilk hafta içinde saptanır. Bu tip yaralanmaların genel özelliği
enfeksiyon ve safra kaçaklarıdır. Bu olguların labaratuvar incelemelerinde hafif
bilirubin yüksekliği ve alkali fosfataz yüksekliği vardır.
E tipi yaralanmalar çoğu kez ameliyatta tanınır, ancak
bunların içinde yavaş gelişen darlık olgularında tablo aylarca fark edilmeyebilir.
Bu geç saptanan olgularda sarılık en sık görülen belirtidir. Eşlik eden karın
ağrısı çoğu kez vardır. Kısmi darlıklarda silik belirtiler (iştahsızlık,
halsizlik, kaşıntı) vardır, buna karşın labaratuvar testlerinde anormallikler
vardır.
B tipi yaralanmalarda sebebi izah edilemeyen ateş, ağrı ve
halsizlik yakınmaları ön plandadır.
FİZİK MUAYENE BULGULARI
Sarılık ve kaşıntı izleri saptanır, safranın karın içinde
biriktiği olgularda karında şişlik, ağrı, karaciğer büyümesi tespit edilir.
Bazı çok ileri olgularda karaciğer dokusundaki ağır hasara
bağlı karaciğer sirozu bulguları ortaya çıkabilir.
Yavaş gelişen darlık ile birlikte karaciğerin bir tarafında
küçülme karşı tarafında büyüme gelişebilir, böyle durumlarda tedavi stratejisi
tamamen değişmelidir.
TANI VE TEDAVİ
Kolesistektomi sonrası safra yolu yaralanmasının başarılı
tedavisi için dikkatli planlama gerekir. Safra yoluna müdahaleden önce tedavi
başarısını düşürecek faktörler ortadan kaldırılmalıdır. Bu nedenle enfeksiyon,
lokalize abseler, safra yolu iltihapları, safra kaçakları tedavi edilmelidir.
Gerekli tüm görüntüleme yöntemlerine başvurarak, yaralanmanın
yeri ve tipi net olarak ortaya konmalıdır. Tam görüntüleme yapılmaksızın
girişilecek ameliyatlar yaralanmanın karaciğer içine doğru uzamasına yol açar
ve durumu daha kötüleştirir.
Ameliyat öncesi görüntülemeler ile şu sorulara yanıt
aranmalıdır:
a.
Karın
içinde safra birikimi ya da abse var mı?
b.
Safra
kaçağı var mı?
c.
Safra
yolları üzerindeki yaralanmanın tam yeri ve tipi nasıldır?
d.
Beraberinde
damarsal yaralanma var mı?
e.
Karaciğer
loblarının birinde küçülme var mı ?
Bu soruların yanıtı için çoğu kez, Doppler ultrasonografi,
bilgisayarlı tomografi, MR kolanjiografi, perkütan transhepatik
kolanjiografi yöntemlerin tümünden yararlanmak
gerekir, ayrıca nadiren anjiografik incelemelere de ihtiyaç olur.
Resim 2’de bir olgumuza ait perkütan transhepatik
kolanjiografi görüntüsü izlenmektedir, hastamızda Strasberg E tipi yaralanma
vardır.
Resim 2: Perkütan transhepatik kolanjiografi görüntüsü, Strasberg
E4 tipi yaralanma
CERRAHİ GİRİŞİMLER
Tedavide safra yolu yaralanmasının üzerindeki sağlam alan ile
ince barsak arasına yeni bir yol yapılarak tedavi uygulanır. Çoğu kez çok fazla
deneyim gerektiren oldukça güç cerrahi işlemlerdir. Bu konuda deneyimli
karaciğer safra yolları cerrahisi ile uğraşan cerrahlarca yapılması önerilir.
Safra yolu yaralanma seviyesinin üzerine ulaşmak için çok
dikkatli girişim yapılarak, karaciğere giren tüm hayati damar ve safra yolları
tek tek askıya alınır, böylece yeni bir yaranmaya yol açmaktan kaçınılmış olur.
Yaralanma seviyesi üzerindeki sağlam safra yollarına ulaşıldığında bu safra
yolları ile içinden gıda geçmeyecek şekilde hazırlanmış bir barsak parçası
arasında yeni yol yapılır.
Aşağıdaki resimlerde bu şekilde tamiri gerçekleştirilmiş
hastalarıma ait ameliyat görüntüleri görülmektedir.
Resim 3: Ana safra yollarının birleşme düzeyinin üzerindeki yaralanma; sağ ve sol safra yollarına ait uçlar ayrı ayrı görülüyor. Strasberg E4 tip yaralanma
Resim 4: Resim 3'deki yaralanma için yapılan çift yeni yol
Resim 5: İçinden gıda geçmeyecek şekilde barsak parçası
hazırlanması
Resim 6: Bir başka hastaya ait Strasberg E2 tipi yaralanma
Resim 7: Resim 6'da görülen yaranmanın tamir sonrası görünümü