Safra Yolu Yaralanmaları ve Darlıkları

Kolesistektomi sırasında meydana gelen safra yolu yaralanmaları, ister açık yapılsın, ister laparoskopik yapılsın bu ameliyatın en önemli komplikasyonlarından birisidir.

SIKLIK

Kolesistektomi sırasında safra yolu yaralanmalarının sıklığı, açık yapılan olgular için %0.2-0.3, laparoskopik yapılan olgular içinse % 0.4-1.3 oranlarında bildirilmektedir.

NEDENLERİ

Kolesistektomi sırasındaki safra yolu yaralanmalarının nedenleri  incelendiğinde çok sayıdaki sebepler iki ana alt başlıkta toplanabilir. Bunlardan birincisi anatomik nedenlerdir, ikincisi ise teknik nedenlerdir.

Teknik nedenler arasında kliplerin emniyetsiz biçimde kapatılması, doğru planda diseksiyon yapılmaması, uygunsuz koter kullanımı, uygunsuz klip kullanımı, sistik kanalın aşırı traksiyonu gibi faktörler sayılabilir.

Anatomik nedenler ise en önemli yaralanma nedenlerindendir. Gerek safra yolları gerekse karaciğer vasküler yapılarında çok sayıda anomali bulunabilir. Bunlar içisinde en önemli varyasyonlardan bir tanesi sağ sektör dallarından birinin çok aşağı seviyeden ana hepatik kanala birleşmesidir ki sistik kanalın bu kanala açılması söz konusu olabilir. Bu durumda en ufak dikkatsizlikte yaralanma ortaya çıkacaktır.

Ameliyat sırasında safra yolu yaralanması olmasa bile, ameliyattaki aşırı diseksiyon, aşırı koter kullanımı bölgenin kanlanmasını bozacağından geç dönemde safra yolu darlıkları (striktürler) gelişebilir.

YARALANMA TİPLERİ

Yaralanma tipi, tedavi yöntemini, ameliyat riskini ve hastalığın sonraki seyrini belirler. Yaralanmanın tipi ve lokalizasyonu ile ilişkili çok sayıda sınıflandırma sistemi vardır. Klinikte bu sistemlerden en çok “Strasberg klasifikasyon” sistemi kullanılmaktadır (Resim 1).

 

Resim 1: Strasberg sınıflandırması

Ancak basitçe yaralanma seviyesi ne kadar yukarı seviyede ise tamiri  o kadar güçtür.

KLİNİK TABLO

Safra yolu yaralanması ya ilk ameliyat sırasında farkedilerek tamir edilir ya da farkedilmezse ameliyattan sonraki erken dönemde saptanır. Bu süre çoğu kez 1 hafta ile 10 gün arasında değişir, ancak yaralanma tipine göre 6 aya kadar uzayabilir.

Yaralanma tipine göre değişmekle birlikte çoğu hastada karın ağrısı, ateş ve enfeksiyon tablosu vardır. Kesi yerlerinden safra kaçağı olabilir. Kaçak olan hastalar daha erken saptanırlar.

Strasberg sınıflamasına göre A, C, D tip yaralanma olan olgular genellikle ilk hafta içinde saptanır. Bu tip yaralanmaların genel özelliği enfeksiyon ve safra kaçaklarıdır. Bu olguların labaratuvar incelemelerinde hafif bilirubin yüksekliği ve alkali fosfataz yüksekliği vardır.

E tipi yaralanmalar çoğu kez ameliyatta tanınır, ancak bunların içinde yavaş gelişen darlık olgularında tablo aylarca fark edilmeyebilir. Bu geç saptanan olgularda sarılık en sık görülen belirtidir. Eşlik eden karın ağrısı çoğu kez vardır. Kısmi darlıklarda silik belirtiler (iştahsızlık, halsizlik, kaşıntı) vardır, buna karşın labaratuvar testlerinde anormallikler vardır.

B tipi yaralanmalarda sebebi izah edilemeyen ateş, ağrı ve halsizlik yakınmaları ön plandadır.

FİZİK MUAYENE BULGULARI

Sarılık ve kaşıntı izleri saptanır, safranın karın içinde biriktiği olgularda karında şişlik, ağrı, karaciğer büyümesi tespit edilir.

Bazı çok ileri olgularda karaciğer dokusundaki ağır hasara bağlı karaciğer sirozu bulguları ortaya çıkabilir.

Yavaş gelişen darlık ile birlikte karaciğerin bir tarafında küçülme karşı tarafında büyüme gelişebilir, böyle durumlarda tedavi stratejisi tamamen değişmelidir.

TANI VE TEDAVİ

Kolesistektomi sonrası safra yolu yaralanmasının başarılı tedavisi için dikkatli planlama gerekir. Safra yoluna müdahaleden önce tedavi başarısını düşürecek faktörler ortadan kaldırılmalıdır. Bu nedenle enfeksiyon, lokalize abseler, safra yolu iltihapları, safra kaçakları tedavi edilmelidir.

Gerekli tüm görüntüleme yöntemlerine başvurarak, yaralanmanın yeri ve tipi net olarak ortaya konmalıdır. Tam görüntüleme yapılmaksızın girişilecek ameliyatlar yaralanmanın karaciğer içine doğru uzamasına yol açar ve durumu daha kötüleştirir.

Ameliyat öncesi görüntülemeler ile şu sorulara yanıt aranmalıdır:

a.     Karın içinde safra birikimi ya da abse var mı?

b.     Safra kaçağı var mı?

c.      Safra yolları üzerindeki yaralanmanın tam yeri ve tipi nasıldır?

d.     Beraberinde damarsal yaralanma var mı?

e.     Karaciğer loblarının birinde küçülme var mı ?

Bu soruların yanıtı için çoğu kez, Doppler ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, MR kolanjiografi, perkütan transhepatik kolanjiografi  yöntemlerin tümünden yararlanmak gerekir, ayrıca nadiren anjiografik incelemelere de ihtiyaç olur.

Resim 2’de bir olgumuza ait perkütan transhepatik kolanjiografi görüntüsü izlenmektedir, hastamızda Strasberg E tipi yaralanma vardır.

Resim 2: Perkütan transhepatik kolanjiografi görüntüsü, Strasberg E4 tipi yaralanma

CERRAHİ GİRİŞİMLER

Tedavide safra yolu yaralanmasının üzerindeki sağlam alan ile ince barsak arasına yeni bir yol yapılarak tedavi uygulanır. Çoğu kez çok fazla deneyim gerektiren oldukça güç cerrahi işlemlerdir. Bu konuda deneyimli karaciğer safra yolları cerrahisi ile uğraşan cerrahlarca yapılması önerilir.

Safra yolu yaralanma seviyesinin üzerine ulaşmak için çok dikkatli girişim yapılarak, karaciğere giren tüm hayati damar ve safra yolları tek tek askıya alınır, böylece yeni bir yaranmaya yol açmaktan kaçınılmış olur.

Yaralanma seviyesi üzerindeki sağlam safra yollarına ulaşıldığında bu safra yolları ile içinden gıda geçmeyecek şekilde hazırlanmış bir barsak parçası arasında yeni yol yapılır.

Aşağıdaki resimlerde bu şekilde tamiri gerçekleştirilmiş hastalarıma ait ameliyat görüntüleri görülmektedir.

Resim 3: Ana safra yollarının birleşme düzeyinin üzerindeki yaralanma; sağ ve sol safra yollarına ait uçlar ayrı ayrı görülüyor. Strasberg E4 tip yaralanma

Resim 4: Resim 3'deki yaralanma için yapılan çift yeni yol

Resim 5: İçinden gıda geçmeyecek şekilde barsak parçası hazırlanması

Resim 6: Bir başka hastaya ait Strasberg E2 tipi yaralanma

Resim 7: Resim 6'da görülen yaranmanın tamir sonrası görünümü

 

 

 

Kronik Kolesistit

Kronik Kolesistit nedir?

 

Safra kesesinin en sık görülen hastalığıdır. Hastaların çoğunda safra taşı ile ilişkilidir. Sistik kanalın taşlar tarafından tekrar eden tıkanması bilier koliğe ardından inflamasyon ve sonrasında skar gelişmesine sebep olur. Safra kesesi duvarında yapısal bozuklukluk ortaya çıkar.

En sık şikayet, taşların safra yolunu tıkaması ile oluşan bilier koliktir. Karnın sağ üst kadranında hissedilen bir ağrıdır. Fakat zaman zaman karın üst ve orta bölümlerinde de hissedilebilir. Sırta ve sağ kürek kemiğine doğru yayılım gösterebilir. Ağrı genellikle yemeklerden sonra ortaya çıkar, atakların sıklığı değişkendir. Ağrı ile birlikte bulantı ve kusma görülebilir.

Yağlı yiyeceklere tahammülsüzlük, şişkinlik, mide bulantısı, geğirme tarzında ilave şikayetler olabilir.

 

 

Kronik Kolesistitte Tanı Nasıl Konulur?

 

İlk yapılacak tetkik ultrasonografidir (USG). Hastaların çoğunda başka bir tetkike gerek kalmaz. Tanı esasları episodik karın ağrısı, dispepsi, USG veya kolesistografide taşın görüntülenmesidir.

 

Kronik Kolesistit Hangi Hastalıklar ile Karışabilir ?

 

Üst karın bölgesinde ağrısı olan ve USG’de safra kesesinde  taş tespit edilen her hastada şikayetler kronik kolesistite bağlı olmayabilir.

Duodenal ülser, hiatal fıtık, pankreatit, miyokard enfarktüsü, vertebradaki osteoartritik lezyonlar, gastrointestinal tümörler, iritabl kolon sendromu, böbrek hastalıkları, hepatit ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır.

 

Kronik Kolesistite Bağlı Komplikasyonlar Nelerdir?

 

Olguların %20’sinde akut kolesistit gelişebilir. Taşların ana safra kanalına düşmesi sonucunda tıkanma sarılığı, pankreatit gelişebilir. Safra kesesi karsinomu gelişmesine sebep olabilir.

 

Kronik Kolesistitte Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

 

Şikayetlerin ortaya çıkmasına sebep olan yiyeceklerden kaçınılmalıdır. Şikayetlerin yoğun olduğu  dönemde hastayı rahatlatmak için ağrı kesici ve sindirimi kolaylaştırıcı ilaçlar verilir.

Şikayetleri olan hastalarda kolesistektomi adı verilen ameliyat (safra kesesinin çıkartılması) gerekli hale gelir. Sorunu tam olarak çözebilecek tek tedavidir. Kolesistektomi genellikle laparoskopik olarak gerçekleştirilir.

Prognoz

Operatif mortalite oranı oldukça düşüktür (%0,1-%0,5) arasında değişmektedir. Hastaların %95’inde operasyon sonrasında semptomlar iyileşir. Ameliyat sonrası semptomların devam etmesi haline post kolesistektomi sendromu denir.

Safra Taşları

Safra taşları neden oluşur?

Safra taşlarının ortalama %75’i kolesterol taşları, %25’i pigment taşlarıdır. Yapısı ne olursa olsun safra taşları aynı klinik bulguları verirler.

40 yaşın üzerindeki kadınların %20’si, erkeklerin %5’inde safra taşı vardır. Yaş ilerledikçe sıklığı artar.

Kolesterol taşları

Yuvarlak veya pürüzlü yüzeyi olan çok sayıda 2 cm’den büyük taşlardır. Bu taşların yapısında kalsiyum, bilirubin, protein, safra asitleri vardır. Bazıları saf kolesterolden ibarettir.

Başka faktörler varsa da bu taşların oluşmasında asıl neden safra içerisindeki kolesterol saturasyonunun artmasıdır. Kolesterol suda erimez, safra tuzları ve fosfolipidler (lesitin) içerisinde taşınır. Kolesterol miktarının artması ya da diğerlerinin azalması safranın kolesterol taşıma kapasitesini azaltır ve kolesterol presipite olur, kristaller oluşur. Bunların da büyümesi sonucunda taş meydana gelir.

40 yaşın üstünde, şişman, çok doğum yapmış, sarışın kadınlarda görülme sıklığı daha yüksektir. Erkeklerde nadir görülür.

Pigment taşları

Bunlar koyu kahverengi-siyah, küçük, sert, amorf taşlardır. Yapısında kalsiyum bilirubinat, bilirubin, safra asitleri ve bakteriler vardır. Bakterilerin, pigmen taşı oluşmasında önemli rolü vardır. Bu pigment taşlarında sepsisin daha sık görülmesini açıklayan bir durumdur. Bu taşların erkek ve kadında görülme sıklığı eşittir. Predispozan faktörler; siroz, safra stazı, kronik hemolizdir.

 

Safra taşlarına bağlı klinik tablolar nelerdir?

 

Safra kesesinde taş oluşan hastaların %35’inde hiç yakınma yoktur, %63’ünde bilier kolik adı da verilen kronik kolesistit, %2’sinde akut kolesistit adı verilen klinik tablolar ortaya çıkar.