PANKREAS KANSERLERİ TEDAVİ EDİLEBİLİR Mİ?

Pankreas kanserleri, sıklıkla 60-70 yaşlarında görülür. Karın içi tümörler arasında en kötü seyirli kanserlerdendir. Hastalığın tedavisinde en önemli kriter, erken tanıdır. Oldukça sessiz ve sinsi seyirli olduğundan, görece daha fazla risk taşıyan hastaların tarama programlarına alınması önemlidir.

HANGİ HASTALAR TARAMA PROGRAMINA ALINMALIDIR?

Hastalık genel olarak erkeklerde, kadınlara göre biraz daha sık görülmektedir. Sigara kullanımı, şeker hastalığı, kronik pankreatit ve alkol kullanımı, şişmanlık ve hareketsiz yaşam, hastalık için en önemli risk faktörleridir. Ayrıca hastalığın bazı kalıtsal sendromlara eşlik ettiği de bilinmektedir. Ayrıca pankreas kanseri açısından aile öyküsü bulunan bireylerin de yakından takip edilmesi gereklidir.

Bu risk faktörlerini taşıyanların, hastalığın belirtileri açısından dikkatli olması ve gerekli takipleri zamanında yaptırmsı, hastalığın erken tanısı için mutlak gereklidir.

ALERME EDİCİ BELİRTİLERE DİKKAT EDİLMELİDİR

Hastalığa bağlı belli başlı belirtiler, ilerleyici tipte sarılık, koyu renkli idrar yapma, açık renk dışkılama, kaşıntı, bulantı, iştahsızlık, halsizlik, karın ağrısı, sırt ağrısı, kilo kaybı olarak sayılabilir. Özellikle 55 yaş üstü kişilerde ani gelişen, orta şiddetteki, şeker hastalığı pankreas kanserinin belli başlı belirtisi olabilir. Alkol kullanımı ya da safra taşı olmaksızın ortaya çıkan akut pankreatitler de pankreas kanseri habercisi olabilir. Ayrıca zayıflama, pis kokulu, yağlı ve sümüksü dışkılama da kanserin erken belirtilerinden biri olabilir.

BU OLGULARDA TANININ KONULMASI

Bu yakınmalar ile başvuran olgularda, karaciğer fonksiyon testleri, kan şekeri ve tümör belirteçleri (özellikle CA 19-9) bakılmalıdır. Kesin tanı için görüntüleme yöntemlerinden Bilgisayarlı Tomografi yapılmalıdır. Bilgisayarlı Tomografi ile hem pankreastaki kütle tespit edilir, hemde hastalığın evresi tepit edilir.

TEDAVİNİN PLANLANMASI

Evrelemesi tamamlanan hastalarda, hastalık cerrahi tedaviye uygunsa, biyopsiye gerek duyulmaksızın ameliyatı planlanır. Ameliyatın öncelikli hedefi, hastalıksız sağkalım süresini arttırmaktır.

Ameliyat uzun süren, oldukça karışık ve ciddi bir ameliyattır. Ameliyat öncesi ciddi bir hazırlık, ameliyat sonrasında da bir haftaya yakın süre bakım gerektiren, bazı komplikasyon riskleri olan bir girişimdir. Buna karşılık hastalığın tedavisinde, bugün için en etkili tedavi yöntemi cerrahi tedavidir ve çıkartılması mümkün olan her olgu da ameliyat yapılmalıdır.

Ameliyatta çıkartılan dokuların patolojik incelemelerinden sonra ilave, kemoterapi, radyoterapi gibi tedavilere ihtiyaç duyulabilir.

Ameliyat ile çıkartmaya uygun olmayan olgular da ise; farklı tedavi yöntemleri devreye girmektedir.

Ancak günümüzde, eskiden ilerlemiş ve cerrahiye uygun olmadığı kabul edilen olgularda bile, ameliyat öncesi verilen özel tedaviler ile, hastalar ameliyata uygun hale getirilebilmektedir.

Bu nedenle hastalığın tedavisi multidisipliner yaklaşım gerektirmektedir. Tedavinin karışık ve çok disiplinli olması sebebiye, tedavi yapılacak hastanenin altyapı yeterliliği de gerekli bir faktördür. Hastalığın tedavisinin, cerrah, onkolog, radyasyon onkoloğu, gastroenterolog, radyolog ve anestezistten oluşan deneyimli ekiplerce, planlanarak, gerçekleştirilmesi, hastalık ile mücadele etme de büyük önem taşımaktadır.

Prof. Dr. Metin Kapan

Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

Pankreas nöroendokrin tümörleri (PNT), insülinoma, gastrinoma, glukagonoma ve somatostatinoma gibi fonksiyonel, hormon üretimi yapmadıkları için klinik sendromlara yol açmayan nonfonksiyenel tümörlerden oluşur. Tüm pankreas tümörlerinin %1-5’ini oluşururlar. Her yaşta görürebilirsede sıklıkla 4-6. dekatlarda ortaya çıkar. Erkeklerde hafifçe daha sık (% 55.2/44.8) görülürler.

Pankreas adeno karsinomlarından ayırımı mutlaka yapılmalıdır. Karaciğer metastazı varlığında bile prognozları karsinoma göre çok daha iyidir. 

PNT’ler duktal epitel ya da asiner sistemdeki pluripotent hücrelerden differansiyasyon yoluyla gelişmektedirler.

PNT’lerin çoğunluğu sporadik vakalardır, ancak Multiple Endokrin Neoplazi tip 1 (MEN 1), Von Hippel Lindau sendromu (VHL), nörofibramatosis tip 1 (NF1) tuberosus sclerosis (TS) gibi herediter endokrin hastalıkların bir parçası olarak ta karşımıza çıkabilirler. 

KLİNİK ÖZELLİKLER

PNT’nin klinik özellikleri tümörün fonksiyonel olup olmaması ve hangi hormonu ürettiğine bağlı olarak değişiklik gösterir. 

Hormon üretimi yapan tümörler, bu özellikleri ile ön plana çıkarken, nonfonksiyonel olanlar genellikle kitle etkisi ya da metastazları ile ortaya çıkar. Fonksiyonel olan tümörlerde tanı radyolojik yöntemlerden çok, biyokimyasal olarak konulur. Ayrıca çoğu zamanda PNT’leri başka sebeplerle yapılan görüntüleme yöntemleri ile tesadüfi olarak bulunurlar. Çoğunluğu malign olmasına karşın ağır seyirli tümörlerdir, bunun tek istisnası insülinomalardır. İnsülinomaların çok büyük bölümü selimdir. Ancak diğerleri karaciğer metastazına yol açarlar, olguların %50-60’ında daha tanı konduğunda karaciğer metastazı vardır. Ancak metastaz yapmış tümörlerde bile prognoz adeno karsinomlara göre daha iyidir.

Fonksiyonel olan tümörlerin en sık görüleni insülinomalardır, bunları giderek azalan sıklıkla olmak üzere gastrinomalar, glukagonomalar, VIPomalar, somatostatinomalar ve diğer nadir görülenler izler.

Hormonal olarak sessiz tümörler nonfonksiyonel olabilir ya da bu tümörlerde fonksiyonel olarak etkisiz prekürsör hormon üretiyor olabilir veya hormon üretiyordur ancak ürettiği miktar semptoma yol açacak kadar değildir. Nonfonksiyonel tümörlerde semptomatoloji pankreas kanserine benzer, karın ağrısı, kilo kaybı, bulantı, kusma, sırt ağrısı, pankreatit ve sarılık görülebilir, abdominal kitle saptanabilir. 

İNSÜLÜNOMA

Pankreasın insülin salgılayan beta hücrelerinden köken alırlar. Pankreasın en sık görülen fonksiyonel nöroendokrin tümörüdür. Görülme sıklığı 0.4-0.12/100000/yıl oranındadır. Olguların %90’dan fazlasında tümör küçük, soliter ve selimdir. MEN 1 sendromunda daima birden fazladır. Olguların %10’dan azı malign özellik gösterebilir. Olguların çok büyük bir kısmında tümör pankreas parankimi içerisinde sınırlıdır ve glandın heryerine eşit dağılım gösterir. %3 kadar olguda ektopik yerleşim sözkonusudur, bu durumda yerleşim yeri sıklıkla duodenum duvarıdır.

Aşırı insülin salınımına bağlı olarak gelişen hipoglisemi semptomları ile kendini gösterir. Hastalarda konfüzyon, davranışsal değişiklikler, göz kararması, halsizlik, konvülzyon gibi semptomlar vardır, koma ve ölüme neden olabilir. Whipple triadı olarak adlandırılan bulgular tanı koydurucudur. Bu bulgular, hipoglisemi semptomları, kan glukoz düzeyinin düşük oluşu ve glukoz verilmesi ile semptomların düzelmesidir. 

Biyokimyasal olarak tanı konulduktan sonra lokalizasyon çalışmaları yapılmalıdır. Tüm pankreas glandındaki dağılımı eşit olduğundan yapılacak kör rezeksiyonlar %50 başarısızlıkla sonuçlanacaktır. Lokalizasyon saptandıktan sonra cerrahi tedavi uygulanır ki bu en iyi ve en başarılı seçenektir.

Çoğu kez soliter ve küçük olduğundan dolayı enükleasyon tercih edilecek yöntem olabilir, bu işlem laparoskopik olarakta yapılabilir. Ancak enükleasyon için lezyon pankreatik kanal ve çevre vasküler yapılara 2-3 mm uzaklıkta olmalıdır. Daha büyük tümörlerde distal pankreatektomi ya da pankreatikoduedenektomi uygulamak gerekebilir.

GASTRİNOMA

İkinci en sık görülen fonksiyonel nöroendokrin tümördür, buna karşın ancak insülinomaların yarı sıklığında görülürler. Sıklıkla 5-6. dekatlarda görülürler. Hafifçe kadınlarda daha sık görülür. Tanı konduğunda bile olguların %50-60’ında karaciğer metastazı tespit edilir.

Klinik tabloya yol açan gastrindir. Hastaların %90’ında tipik peptik ülser yakınmaları vardır, %40 olguda aşırı asid salınımı nedeniyle diare vardır. Yine aşırı mide asidi nedeniyle barsak pH’sı düşmekte, mukoza epiteli zarar görmekte ve buna bağlı olarakta malabsorbsiyon ortaya çıkmaktadır.

Ortaya çıkması ile tanı konması arasında genellikle uzun süre geçer, bu süre yaklaşık 5 yıldır. Bu nedenle diarenin eşlik ettiği, peptik ülser ve gastroözofageal reflü olgularınnda özellikle endokrinopatilerin olduğu (bireysel ya da ailesel) durumlarda mutlaka gastrinomalardan şüphe edilmelidir.

Gastrinomaların %90’ı gastrinoma üçgeninde bulunur. Açlık serum gastrin düzeyi 1000 pg/ml üzerindedir, ayrıca açlık mide pH’sı 2 den azdır.

Asid hipersekresyonuna bağlı semptomlar proton pompa inhibitörleri (PPI) ile kontrol altına alınabilir, bu nedenle tedavide artık parietal hücre vagotomisi ya da total gastrektomiler genellikle gereksizdir. Gerekli PPI dozu, klasik peptik ülser olgularına göre genellikle çok daha yüksektir. Tedavide ortalama 80mg omeprazol tedavisi uygulanır. Semptomatik kontrol sağlansa bile, tümörün lokalize edilebildiği ve cerrahi girişeme uygun tüm hastalarda cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Cerrahi girişim ile potansiyel kür şansı elde edilir. Cerrahi tedavi uygulanmayan olgularda 15 yıllık yaşam şansı %74 iken, cerrahi tedavi ile bu oran %98’e yükselmektedir. 

GLUKAGONOMA

İlk kez 1942’de pankreatik tümör ve eşlik eden cilt hastalığı olarak tanımlanmıştır. Klasik klinik tablosu diabet, dermatit, depresyon ve derin ven trombozundan oluşur.

Glukagonun glukoz, yağ ve protein metabolizmasında önemli etkileri vardır. Karaciğerde glukoneogenezi stimule ederken, glikolizi inhibe eder. Kaslarda kas yıkımını arttırarak glukoneogenezde rol alan alanin ve glutamin aminoasidlerinin karaciğere gönderilmesini uyarır. Hiperglukagonoma durumunda diabet gelişir.

Deride nekrolitik migratuar eritem olarak bilinen döküntüler tipiktir ve bu lezyonlar hiperglukagonamaya bağlı diğer semptomlardan çok daha önce çıkar. Olguların %70’inde bu lezyonlar vardır. Tedavi sonrası glukagon seviyeleri düzeldiğinde cilt lezyonlarıda genellikle düzelir. Bu olgularda glukagon seviyesi genellikle 500pg/ml’den fazladır.

Tanı konduğunda tümör genellikle büyümüştür ve çapı çoğu kez 4 cm’den büyüktür, olguların %50’sinde metastaz vardır. Sıklıkla distal pankreas yerleşimlidirler. Metastaz varlığında bile prognozu iyidir. Somatostatin analogları semptomatolojiyi düzeltmede yararlıdır. Bu tedavi ile ağrı, diare ve kilo kaybı kontrol altına alınabilirse de diabeti kontrol edemez.

VIPoma

Vazoaktif intestinal peptid (VIP) salgılayan PNT’leridir. VIP barsak lümenine sıvı ve elektrolit sekresyonunu stimule eder. Aşırı sekresyonu ile hastada sulu diare ve vücuttan su, NaCl ve potasyum kaybına yol açar.

Tedavide ilk basamak olarak dehidratasyon ve elektrolit dengesizlikleri düzeltilmelidir. Diarenin önlenmesinde somatostatin analogları çok etkilidir.

Diğer PNT’lerinde olduğu gibi bunlarda da tümörün rezeksiyonu tek kür şansıdır. Metastaz varlığında bile rezeksiyon planlanmalıdır. Debulking işlemi bile postoperatif VIP hipersekresyonunun tedavisini kolaylaştırır.

SOMATOSTATİNOMA

Somatostatin pankreas delta hücrelerinden üretilir, parakrin etki ile pankreas adacık hücrelerinden insülin ve glukagon sekresyonunu inhibe eder. Ayrıca kolesistokinin ile yönetilen pankreas enzimlerinide inhibe etmektedir. Bu etkileri nedeniyle hipersekresyonu halinde diabet, malabsorbsiyon, stetore ve safra kesesi kontraktilitesi azaldığı için safra taşları oluşumuna yol açar. Bu klinik tablolar nonspesifik olduğundan dolayı bu tümörler genellikle rastlantısal  olarak tespit edilirler.somatostatin düzeyinin 14mol/L üzerinde saptanması ile tanı kesinleştirilir. Sıklıkla tanı konduğunda metastaz yapmıştır. Medikal tedavisinde somatostatin analogları kullanılır.

SINIFLANDIRMA

WHO’nun yeni sınıflandırmasında gastro-entero-pankreatik nöroendokrin tümörler (GEP-NT) birlikte değerlendirilmektedir. Bu sınıflandırma histopatolojik kriterlere göre (çap, invazyon, mitoz sayısı, Kİ-67 indeksi) yapılmaktadır. 

Buna göre tümörler; iyi differansiye ve selim ya da belirsiz davranışlı (G1), iyi differansiye ve düşük grade malign davranışlı (G2) ve az differansiye ve yüksek grade malign davranışlı (G3) tümörler olarak sınıflandırılmaktadır. Sadece G1 tümörler carcinoid olarak tanımlanmaktadır. Nöroendokrin karsinoma terimi ise tüm az differansiye tümörler için kullanılmaktadır.

Az differansiye tümörlerin klinik seyri hızlı ve agresiftir, buna karşın iyi differansiye olanlar genellikle çok daha iyi prognoza sahiptir. Ancak iyi differansiye olanlarda homojen bir grup değildir, farklı oranda agresiflik gösterirler.

EVRELEME

Bugün kabul edilen TNM evrelemesi tablo 3’de verilmiştir.

Modifiye ENETS-TNM sistemi hastalık evresi ile survi arasında ilişki kurmaktadır. Buna göre 5 yıllık yaşam şansı evre 1 hastalıkta (tümör < 4cm, pankreasa sınırlı) %100, evre 2 hastalıkta (tümör > 4 cm, pankreasa sınırlı) %93, evre 3 hastalıkta (çevre ddoku invazyonu, lenf metastazı) %65 ve evre 4 hastalıkta (metastatik) %15 olarak bildirilmektedir.

Tüm PNT’leri birlikte düşünüldüğünde hastaların ortalama 5 yıllık yaşam şansı %15-61 ortalama %42 olarak belirtilmektedir. Metastatik tümörlerde tanı konduktan sonraki ortalama yaşam süresi 23 ay olarak bildirilmektedir.

TANI

Nöroendokrin tümörden şüphe edildiğinde tam bir biyokimyasal inceleme yapılmalı ve bu incelemeye mutlaka pankreastan salgılanan hormonlarda dahil edilmelidir. Bu sayede tümörün fonksiyonel olup olmadığı ortaya konulacaktır. Tanı için biyokimyasal analiz dışında tümör belirteçlerinin önemli rolü vardır. Bu belirteçler, özellikle nonfonksiyonel PNT’lerinde olmak üzere, hem tanı hem prognoz açısından belirleyicidir. Bunlardan plazma kromogranin A (CgA) düzeyi en yaygın kullanılanıdır. Olguların %88-100’ünde tespit edilir. Diğer belirteçlerde plazma nonspesifik enolaz, (olguların %83-100’ünde tespit edilir), pankreatik polipeptid (pp), pankreastatin, sinaptofizin ve alfa ve beta human karyonik gonadotropindir (olguların %25-40’ında tespit edilir).

Kromogranin A düzeyinin yüksek oluşu, kötü prognoza işaret eder, ancak tedavi sonrası erken ve hızlı  düşmesi tedaviden beklenen başarının yüksek olacağına işaret eder. Yine CgA’nın tanı sensitivitesi, lokalize ve erken evre tümörlerde %50’den az iken, metastatik tümörlerde bu oran %60-100’e çıkar. Tümör yükünü yansıttığından, nüks açısından değerlendirme esnasındada kullanılabilir.

TANI VE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

Abdominal ultrasonografi (US), ucuz ve kolay ulaşılabilir olduğundan, tanı için genellikle ilk başvurulan yöntem olmaktadır, buna karşın yöntemin sensitivitesi, yapan kişiye bağımlı olarak %9-64 arasında değişmektedir. Bu nedenle genellikle yeterli olmaz.

Bilgisayarlı Tomografi (BT), multifazik kontrastlı teknik, PNT’lerinin tanısı için en önemli görüntüleme yöntemidir. Sensitivitesi %80’in üzerindedir. Ancak sensitivite 2cm’den küçük tümörlerde azalmaktadır. Semptomatik ancak fonksiyonel olmayan tümörler, VIPomalar ve glukagonomalar genellikle tanı konduğu sırada 3 cm’den büyük boyutta olduklarından, bu tümörler de yöntemin sensitivitesi %100’lere ulaşmaktadır. Arteriyel ve venöz fazların alındığı görüntülerde, pankreatik kitle yanısıra peripankreatik vasküler anatominin ortaya konulabilmesi yöntemin avantajıdır.. Oral kontrastlı çekimlerde duodenumun optimal görüntülemesi elde edilir ki, bu duodenal gastrinomaların tanısında çok önemlidir.

Manyetik Rezonans İncelemelerde (MRI), PNT’leri tipik olarak T1 serilerde hipointens ve T2 serilerde ise hiperintens sinyal verirler. Tanı için BT’nin alternatifidir. Metastatik hastalıkta, hepatik metastazları göstermede BT ve somatostatin sintigrafisine göre daha üstündür. Yöntemin sensitivitesi yine tümör büyüklüğü ile yakın ilişkilidir. Godolinium ile yapılan çekimlerde 1 cm’den küçük tümörler saptanamamaktadır ve 1-2 cm boyutundaki lezyonların ise ancak %50’si tespit edilmektedir. Büyük tümörler kontrastsız çekimler ile de tespit edilirler.

Endoskopik ultrasonografi (EUS); ile pankreasın yüksek rezolüsyonlu görüntülemesi elde edilebilmektedir. Tümör saptamadaki sensitivitesi çok yüksektir (%79-82), 2-3 mm boyutundaki tümörler bile tespit edilebilmektedir. Peripankreatik lenf nodu metastazları yanı sıra duodenum duvarında yerleşmiş gastrinomaların tespit edilmesinde üstünlükleri vardır. Pankreas başındaki lezyonlar, distaldekilere oranla daha kolay tespit edilirler. Yine yöntemin önemli avantajlarından biri, inceleme esnasında ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılabilmesi ve histolojik tanının konulabilmesidir. Yöntemin en önemli dezavantajı, çok deneyimli endoskopiste bağımlı olmasıdır. 

Somatostatin Reseptör Sintigrafisi (SRS); PNT’lerinin büyük bölümü, özellikle alttip 2, somatostatin reseptörü içerir. Bu nedenle bu kitleler radyoaktif işaretli (indium 111) somatostatin analogları ile görüntülenebilmektedir. Gastrinoma, glukagonoma ve nonfonksiyonel PNT’lerin tespitinde çok etkindir. Buna karşın insülinomalar ve az differansiye tümörlerde, somatostatin reseptör ekspresyonu düşüktür ve bu nedenle, SRS ile gösterilmeleri daha zordur. 

Yöntemin doğruluk oranları, single foton emisyonlu BT ile kombine edildiğinde (SPECT) çok daha fazla artırılmaktadır. Bu yöntemde somatostatin analogları flor-18 veya galyum-68 gibi PET izotopları ile işaretlenmektedir. Böylece karın içindeki fizyolojik/patolojik tutulum alanlarının ayırıcı tanısı çok daha doğru biçimde yapılmaktadır.

Hormonal olarak aktif ancak radyolojik yöntemler ile tespit edilemeyen tümörlerde, tümör lokalizasyonunu saptamak ve tedavi planlamak için invaziv yöntemlerin kullanılması gerekir. Bu durumlarda arteriyel stimülasyon ve venöz örnekleme yöntemlerine başvurmak gerekir. 

TEDAVİ

PNT’lerin tedavisi, semptomların şiddeti, tümörün differansiyasyonu ve tümörün evresi göz önüne alınarak planlanır. Tedavi amacı küratif olmalıdır, ancak semptomların yokluğunda, özellikle fonksiyonel olmayan PNT’lerinde tanı gecikmesi kaçınılmazdır. İleri evre hastalıkta palyatif girişimlere başvurulur.

Cerrahi Tedavi

Belirgin cerrrahi girişim için kontrendikasyonu olan veya yaygın metastazları olan olgular dışında ki, tüm hastalar için küratif cerrahi girişim planlanmalıdır. Primer tümör ve bölgesel lenf nodlarının küratif rezeksiyonu ile oldukça başarılı sonuçlar elde edilebilir. Lokalize, rejional ya da metastatik hastalıkta cerrahi tedavi ile belirgin biçimde daha yaşam süresi elde edilir (141 ay/35 ay). Bu olgularda 5 yıllık yaşam beklentisi % 75’ten fazla olarak bildirilmiştir. Lenf nodlarında tutulum olması prognozu kötü etkilemektedir. İleri evre hastalıkta rezeksiyondan sonra rezidüel tümör kalması durumunda prognoz kötüdür.

Seçilecek cerrahi girişim doğrudan tümör büyüklüğü ve lokalizasyonu ile ilişkilidir. Pankreas kuyruk ve gövdesinde yerleşmiş olgularda distal pankreatektomi ve pankreas baş bölgesinde yerleşmiş tümörlerde Whipple ameliyatı gerekecektir.

İnsülinoma gibi, selim fonksiyonel PNT’lerinde, tümör çapı 2 cm den küçükse enükleasyon işlemi yeterli olacaktır, ana pankreatik kanala yakın lezyonlarda ise pankreatektomiler (santal, distal) gerekebilir. Bu olgularda cerrahi tedavi ile %85-95 kür elde edilir.

Hepatik metastazlara yaklaşım; PNT’leri metastazlarını en sık karaciğere yaparlar ve bu metastazlar hastalığa bağlı mortalitenin en önemli nedenidir. Karaciğer metastazlarını rezeksiyonu olguların %90’dan fazlasında belirgin yarar sağlar. Metastaz rezeksiyonunu takiben beklenen beş yıllık yaşam oranları %60 civarındadır, bu oran ameliyat edilmemiş olgularda ancak %30’lar dolayındadır.

Radikal cerrahi girişim uygulanmış ancak hepatik metastazları cerrahi girişime uygun olmayan olgularda hepatik arter embolizasyonuna başvurulabilir. İşlem gelfoam ile yapılabileceği gibi, doksorubicin, sisplatin ya da streptozocin gibi sitotoksik ajanlar ile  (kemoembolizasyon) veya yttrium-90 gibi radyoaktif izotoplar kullanılarak (radyoembolizasyon) yapılabilir.

Çok sayıda hepatik metastaz olması durumunda tek başına ya da cerrahiyle kombine halde hem radyofrekans ablasyonu, hem de cryoablasyon yöntemleri kullanılabilir.

Sistemik Tedaviler:

Somatostatin analogları (octreotid)

Olguların %80’inde tümör, yüksek oranda somatostatin reseptörü içerdiğinden, radyoaktif işaretli somatostatin analogları ile hedefe yöneltilmiş radyoterapi uygulanabilmektedir. Bu amaçla kullanılan radyoaktif maddeler, indium, yttrium ve lutetiumdur. Yöntemle belirgin semptomatik düzelme ve tümör regresyonu elde edilebilmektedir.

Everolimus : mamalian target of rapamycin (mTOR) tümör büyümesini, proliferasyonunu ve apopitosisini regüle etmektedir. Everolimus, mTOR inhibitörüdür. İleri evre diğer tedavi yöntemleri için şansı kalmamış olgularda kullanılmaktadır. Sürvi üzerine olumlu etkileri bildirilmektedir.

Sunitinib: tümör dokusunda anjiogenezi stimule eden, trombosit kökenli büyüme faktörü, kök hücre faktörü ve vasküler endotelial büyüme faktörü (VEGF) reseptörleri yüksek oranda bulunur. Sunitinib, VEGF reseptörlerine karşı aktivite gösteren tirozin kinaz inhibitörlerinden biridir. Yine ileri evre olguların tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır.

Bevacizumab: VEGF inhibe edici monoklonal antikordur. Yine nöroendokrin tümörlerin tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır.

Sistemik kemoterapi: Az differansiye ve hızlı büyüyen tümörlerin tedavisinde öncelikli olarak neo adjuvan kemoterapi uygulanabilir. Streptozocin ve doxorubicin ya da streptozocin ve flurouracil kombinasyonları ile biyokimyasal ve radyolojik regresyon elde edilebilmektedir.

Safra Yolu Yaralanmaları ve Darlıkları

Kolesistektomi sırasında meydana gelen safra yolu yaralanmaları, ister açık yapılsın, ister laparoskopik yapılsın bu ameliyatın en önemli komplikasyonlarından birisidir.

SIKLIK

Kolesistektomi sırasında safra yolu yaralanmalarının sıklığı, açık yapılan olgular için %0.2-0.3, laparoskopik yapılan olgular içinse % 0.4-1.3 oranlarında bildirilmektedir.

NEDENLERİ

Kolesistektomi sırasındaki safra yolu yaralanmalarının nedenleri  incelendiğinde çok sayıdaki sebepler iki ana alt başlıkta toplanabilir. Bunlardan birincisi anatomik nedenlerdir, ikincisi ise teknik nedenlerdir.

Teknik nedenler arasında kliplerin emniyetsiz biçimde kapatılması, doğru planda diseksiyon yapılmaması, uygunsuz koter kullanımı, uygunsuz klip kullanımı, sistik kanalın aşırı traksiyonu gibi faktörler sayılabilir.

Anatomik nedenler ise en önemli yaralanma nedenlerindendir. Gerek safra yolları gerekse karaciğer vasküler yapılarında çok sayıda anomali bulunabilir. Bunlar içisinde en önemli varyasyonlardan bir tanesi sağ sektör dallarından birinin çok aşağı seviyeden ana hepatik kanala birleşmesidir ki sistik kanalın bu kanala açılması söz konusu olabilir. Bu durumda en ufak dikkatsizlikte yaralanma ortaya çıkacaktır.

Ameliyat sırasında safra yolu yaralanması olmasa bile, ameliyattaki aşırı diseksiyon, aşırı koter kullanımı bölgenin kanlanmasını bozacağından geç dönemde safra yolu darlıkları (striktürler) gelişebilir.

YARALANMA TİPLERİ

Yaralanma tipi, tedavi yöntemini, ameliyat riskini ve hastalığın sonraki seyrini belirler. Yaralanmanın tipi ve lokalizasyonu ile ilişkili çok sayıda sınıflandırma sistemi vardır. Klinikte bu sistemlerden en çok “Strasberg klasifikasyon” sistemi kullanılmaktadır (Resim 1).

 

Resim 1: Strasberg sınıflandırması

Ancak basitçe yaralanma seviyesi ne kadar yukarı seviyede ise tamiri  o kadar güçtür.

KLİNİK TABLO

Safra yolu yaralanması ya ilk ameliyat sırasında farkedilerek tamir edilir ya da farkedilmezse ameliyattan sonraki erken dönemde saptanır. Bu süre çoğu kez 1 hafta ile 10 gün arasında değişir, ancak yaralanma tipine göre 6 aya kadar uzayabilir.

Yaralanma tipine göre değişmekle birlikte çoğu hastada karın ağrısı, ateş ve enfeksiyon tablosu vardır. Kesi yerlerinden safra kaçağı olabilir. Kaçak olan hastalar daha erken saptanırlar.

Strasberg sınıflamasına göre A, C, D tip yaralanma olan olgular genellikle ilk hafta içinde saptanır. Bu tip yaralanmaların genel özelliği enfeksiyon ve safra kaçaklarıdır. Bu olguların labaratuvar incelemelerinde hafif bilirubin yüksekliği ve alkali fosfataz yüksekliği vardır.

E tipi yaralanmalar çoğu kez ameliyatta tanınır, ancak bunların içinde yavaş gelişen darlık olgularında tablo aylarca fark edilmeyebilir. Bu geç saptanan olgularda sarılık en sık görülen belirtidir. Eşlik eden karın ağrısı çoğu kez vardır. Kısmi darlıklarda silik belirtiler (iştahsızlık, halsizlik, kaşıntı) vardır, buna karşın labaratuvar testlerinde anormallikler vardır.

B tipi yaralanmalarda sebebi izah edilemeyen ateş, ağrı ve halsizlik yakınmaları ön plandadır.

FİZİK MUAYENE BULGULARI

Sarılık ve kaşıntı izleri saptanır, safranın karın içinde biriktiği olgularda karında şişlik, ağrı, karaciğer büyümesi tespit edilir.

Bazı çok ileri olgularda karaciğer dokusundaki ağır hasara bağlı karaciğer sirozu bulguları ortaya çıkabilir.

Yavaş gelişen darlık ile birlikte karaciğerin bir tarafında küçülme karşı tarafında büyüme gelişebilir, böyle durumlarda tedavi stratejisi tamamen değişmelidir.

TANI VE TEDAVİ

Kolesistektomi sonrası safra yolu yaralanmasının başarılı tedavisi için dikkatli planlama gerekir. Safra yoluna müdahaleden önce tedavi başarısını düşürecek faktörler ortadan kaldırılmalıdır. Bu nedenle enfeksiyon, lokalize abseler, safra yolu iltihapları, safra kaçakları tedavi edilmelidir.

Gerekli tüm görüntüleme yöntemlerine başvurarak, yaralanmanın yeri ve tipi net olarak ortaya konmalıdır. Tam görüntüleme yapılmaksızın girişilecek ameliyatlar yaralanmanın karaciğer içine doğru uzamasına yol açar ve durumu daha kötüleştirir.

Ameliyat öncesi görüntülemeler ile şu sorulara yanıt aranmalıdır:

a.     Karın içinde safra birikimi ya da abse var mı?

b.     Safra kaçağı var mı?

c.      Safra yolları üzerindeki yaralanmanın tam yeri ve tipi nasıldır?

d.     Beraberinde damarsal yaralanma var mı?

e.     Karaciğer loblarının birinde küçülme var mı ?

Bu soruların yanıtı için çoğu kez, Doppler ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, MR kolanjiografi, perkütan transhepatik kolanjiografi  yöntemlerin tümünden yararlanmak gerekir, ayrıca nadiren anjiografik incelemelere de ihtiyaç olur.

Resim 2’de bir olgumuza ait perkütan transhepatik kolanjiografi görüntüsü izlenmektedir, hastamızda Strasberg E tipi yaralanma vardır.

Resim 2: Perkütan transhepatik kolanjiografi görüntüsü, Strasberg E4 tipi yaralanma

CERRAHİ GİRİŞİMLER

Tedavide safra yolu yaralanmasının üzerindeki sağlam alan ile ince barsak arasına yeni bir yol yapılarak tedavi uygulanır. Çoğu kez çok fazla deneyim gerektiren oldukça güç cerrahi işlemlerdir. Bu konuda deneyimli karaciğer safra yolları cerrahisi ile uğraşan cerrahlarca yapılması önerilir.

Safra yolu yaralanma seviyesinin üzerine ulaşmak için çok dikkatli girişim yapılarak, karaciğere giren tüm hayati damar ve safra yolları tek tek askıya alınır, böylece yeni bir yaranmaya yol açmaktan kaçınılmış olur.

Yaralanma seviyesi üzerindeki sağlam safra yollarına ulaşıldığında bu safra yolları ile içinden gıda geçmeyecek şekilde hazırlanmış bir barsak parçası arasında yeni yol yapılır.

Aşağıdaki resimlerde bu şekilde tamiri gerçekleştirilmiş hastalarıma ait ameliyat görüntüleri görülmektedir.

Resim 3: Ana safra yollarının birleşme düzeyinin üzerindeki yaralanma; sağ ve sol safra yollarına ait uçlar ayrı ayrı görülüyor. Strasberg E4 tip yaralanma

Resim 4: Resim 3'deki yaralanma için yapılan çift yeni yol

Resim 5: İçinden gıda geçmeyecek şekilde barsak parçası hazırlanması

Resim 6: Bir başka hastaya ait Strasberg E2 tipi yaralanma

Resim 7: Resim 6'da görülen yaranmanın tamir sonrası görünümü

 

 

 

Kronik Kolesistit

Kronik Kolesistit nedir?

 

Safra kesesinin en sık görülen hastalığıdır. Hastaların çoğunda safra taşı ile ilişkilidir. Sistik kanalın taşlar tarafından tekrar eden tıkanması bilier koliğe ardından inflamasyon ve sonrasında skar gelişmesine sebep olur. Safra kesesi duvarında yapısal bozuklukluk ortaya çıkar.

En sık şikayet, taşların safra yolunu tıkaması ile oluşan bilier koliktir. Karnın sağ üst kadranında hissedilen bir ağrıdır. Fakat zaman zaman karın üst ve orta bölümlerinde de hissedilebilir. Sırta ve sağ kürek kemiğine doğru yayılım gösterebilir. Ağrı genellikle yemeklerden sonra ortaya çıkar, atakların sıklığı değişkendir. Ağrı ile birlikte bulantı ve kusma görülebilir.

Yağlı yiyeceklere tahammülsüzlük, şişkinlik, mide bulantısı, geğirme tarzında ilave şikayetler olabilir.

 

 

Kronik Kolesistitte Tanı Nasıl Konulur?

 

İlk yapılacak tetkik ultrasonografidir (USG). Hastaların çoğunda başka bir tetkike gerek kalmaz. Tanı esasları episodik karın ağrısı, dispepsi, USG veya kolesistografide taşın görüntülenmesidir.

 

Kronik Kolesistit Hangi Hastalıklar ile Karışabilir ?

 

Üst karın bölgesinde ağrısı olan ve USG’de safra kesesinde  taş tespit edilen her hastada şikayetler kronik kolesistite bağlı olmayabilir.

Duodenal ülser, hiatal fıtık, pankreatit, miyokard enfarktüsü, vertebradaki osteoartritik lezyonlar, gastrointestinal tümörler, iritabl kolon sendromu, böbrek hastalıkları, hepatit ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır.

 

Kronik Kolesistite Bağlı Komplikasyonlar Nelerdir?

 

Olguların %20’sinde akut kolesistit gelişebilir. Taşların ana safra kanalına düşmesi sonucunda tıkanma sarılığı, pankreatit gelişebilir. Safra kesesi karsinomu gelişmesine sebep olabilir.

 

Kronik Kolesistitte Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

 

Şikayetlerin ortaya çıkmasına sebep olan yiyeceklerden kaçınılmalıdır. Şikayetlerin yoğun olduğu  dönemde hastayı rahatlatmak için ağrı kesici ve sindirimi kolaylaştırıcı ilaçlar verilir.

Şikayetleri olan hastalarda kolesistektomi adı verilen ameliyat (safra kesesinin çıkartılması) gerekli hale gelir. Sorunu tam olarak çözebilecek tek tedavidir. Kolesistektomi genellikle laparoskopik olarak gerçekleştirilir.

Prognoz

Operatif mortalite oranı oldukça düşüktür (%0,1-%0,5) arasında değişmektedir. Hastaların %95’inde operasyon sonrasında semptomlar iyileşir. Ameliyat sonrası semptomların devam etmesi haline post kolesistektomi sendromu denir.

Safra Taşları

Safra taşları neden oluşur?

Safra taşlarının ortalama %75’i kolesterol taşları, %25’i pigment taşlarıdır. Yapısı ne olursa olsun safra taşları aynı klinik bulguları verirler.

40 yaşın üzerindeki kadınların %20’si, erkeklerin %5’inde safra taşı vardır. Yaş ilerledikçe sıklığı artar.

Kolesterol taşları

Yuvarlak veya pürüzlü yüzeyi olan çok sayıda 2 cm’den büyük taşlardır. Bu taşların yapısında kalsiyum, bilirubin, protein, safra asitleri vardır. Bazıları saf kolesterolden ibarettir.

Başka faktörler varsa da bu taşların oluşmasında asıl neden safra içerisindeki kolesterol saturasyonunun artmasıdır. Kolesterol suda erimez, safra tuzları ve fosfolipidler (lesitin) içerisinde taşınır. Kolesterol miktarının artması ya da diğerlerinin azalması safranın kolesterol taşıma kapasitesini azaltır ve kolesterol presipite olur, kristaller oluşur. Bunların da büyümesi sonucunda taş meydana gelir.

40 yaşın üstünde, şişman, çok doğum yapmış, sarışın kadınlarda görülme sıklığı daha yüksektir. Erkeklerde nadir görülür.

Pigment taşları

Bunlar koyu kahverengi-siyah, küçük, sert, amorf taşlardır. Yapısında kalsiyum bilirubinat, bilirubin, safra asitleri ve bakteriler vardır. Bakterilerin, pigmen taşı oluşmasında önemli rolü vardır. Bu pigment taşlarında sepsisin daha sık görülmesini açıklayan bir durumdur. Bu taşların erkek ve kadında görülme sıklığı eşittir. Predispozan faktörler; siroz, safra stazı, kronik hemolizdir.

 

Safra taşlarına bağlı klinik tablolar nelerdir?

 

Safra kesesinde taş oluşan hastaların %35’inde hiç yakınma yoktur, %63’ünde bilier kolik adı da verilen kronik kolesistit, %2’sinde akut kolesistit adı verilen klinik tablolar ortaya çıkar.